肺炎，晚年人的朋友和敌人。
肺炎，作为2017年第三位致死性疾病，每年张狂席卷4.5亿人，全球7%的人口遭到其打扰，400万人因而逝世。其间，晚年肺炎患者占了很大一部分，被戏称为“晚年人的朋友”。因为年纪越高，肺炎逝世率越高，肺炎也成了“晚年人的敌人”。
近期，在2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自南京大学隶属金陵医院的施毅教授向咱们共享了他在晚年肺炎诊治中的经历，总结着重了其间简略被忽视的4大要害点。
要害点一：
最简略被疏忽的发病机制
“在晚年人的肺炎医治中最简略被疏忽的发病机制是什么？是误吸！”施毅教授首要谈到。
跟着年纪添加，认知削弱、大脑功用下降，晚年人开端呈现吞咽困难、咳嗽功用紊乱；之后因为疾病卧床、麻痹、昏倒等，咳嗽功用紊乱加剧，呈现咳嗽功用妨碍和隐性吸入，而这与肺炎密切相关。
日本曾做过一项计算，发现年纪越高，吸入性肺炎的份额就越高。从60岁以上开端，得肺炎时吸入性肺炎的份额就直线上升；70岁时，70%左右是误吸形成的；80岁时，80%左右是误吸；到90岁时，90%都是误吸。
图1：依据年纪区分住院病例中吸入性肺炎的份额
为什么晚年人这么简略发作误吸？因为他们太老了！
施毅教授指出：高龄（年纪＞60岁）、兼并根底疾病（糖尿病、高血压、脑卒中等）、认识妨碍和胃食管反流是吸入性肺炎发作的独立风险要素。此外，重复吸痰、吞咽困难、体位不妥、鼻饲饮食也会诱发吸入性肺炎的发作。
吸入性肺炎患者兼并脑血管疾病、神经系统疾病的份额高达68.1%。特别是关于脑卒中患者，许多人会以为“我不是现已给患者下胃管了吗？有胃管就不简略误吸了！”但事实上，脑卒中患者中相关肺炎相同以吸入性肺炎为主（60.8%）。
“肯定不是有了胃管就不简略误吸了！”施毅教授提示道。急性期脑卒中患者常伴有认识妨碍、咳嗽反射下降、吞咽困难：
认识妨碍关于并发肺部感染至关重要，昏倒患者脑功用下降，神经功用残缺严峻，外周免疫功用遭到按捺，一同因中枢性呼吸功用按捺，咳嗽排痰才能下降，引流不畅而致吸入物及分泌物坠积；
吞咽功用反常患者需求鼻饲管鼻饲，因为鼻饲管对咽及胃的影响，易引起厌恶、吐逆，添加误吸的时机。
因为兼并多种疾病，许多晚年人还需求一同服用抗抑郁药、苯二氮卓类、硝酸盐等多种药物，而这又促进了胃食管反流的发作——这是吸入性肺炎的独立风险要素。
图2：胃食管反流性疾病是微量吸入引发肺部疾病的首要机制
此外，口腔卫生在吸入性肺炎发作中的效果相同不容忽视。晚年人因为口腔感染性疾病、口腔卫生差、日常活动少、养分不良、鼻饲等多种要素导致口腔定植菌负荷量添加。“我曾经有个患者重复发烧，就是找不到原因，后来患者告诉我他这半年来牙齿就没好过……”施毅教授谈到。
口腔内的病原菌常在患者深睡时不知不觉地和唾液、痰液、食物残渣一同吸入气管，引起藏匿性吸入性肺炎。《2016年我国CAP攻略》便指出，吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占晚年CAP的71%。并且，与非隐性误吸比较，晚年吸入性肺炎患者隐性吸入的逝世率更高。
“误吸一旦发作，就会添加医治费用、添加住院时刻、添加肺炎复发风险。”施毅教授进一步谈到，“（因而）误吸有哪些风险因子、误吸导致肺炎的风险要素有哪些，都值得咱们好好注重。”
表1：误吸的风险因子
表2：误吸导致肺炎的风险要素
要害点二：
最简略被误读的临床表现
晚年肺炎临床确诊最大的问题在于“不典型”：
临床表现的不典型——或许只要神志改动。
实验室查看的不典型——或许只要中性粒细胞升高。
图3：与年青患者比较，晚年患者临床表现不典型
晚年吸入性肺炎往往起病藏匿，临床表现缺少典型肺部症状，有时仅有精力萎靡、胃口下降、反应迟钝、神志改动等，肺部听诊大多可闻及干、湿啰音。
因而，施毅教授特别提示：关于临床中置疑肺炎的晚年患者，“别忘记去拍一张胸片或许做一次胸部CT”。此刻多表现为肺纹路增粗、增多、紊乱和新发或进展性片状含糊影，并以右肺中下叶多见。
我国2016年CAP攻略中指出，吸入性肺炎多依据现病史、病历、生命体征及胸片进行确诊，一同在确诊时应留意：
有无吸入的风险要素。
胸部印象学显现病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特色。
表3：依据患者既往史评价或许病原体
表4：依据患者临床症状体征和实验室查看评价或许的病原体
要害点三：
最简略被错用的医治计划
研讨显现，跟着年纪添加，CAP初始医治失利的风险明显添加。为什么？高龄怎样就成了CAP初始医治失利的独立风险要素了？分明咱们在临床上对晚年患者现已分外当心了，尤其是在用药上慎之又慎。
咱们知道变老不只带来了皱纹，也影响了全身各个器官，导致药代动力学和药效学改变。这些改变改动了药物吸收、代谢、分泌和抗生素靶效应（药效学）。于是就呈现：
晚年患者“这个药不能用，那个药也不能用”，然后导致抗菌药物品种不充分；
晚年患者“下降用药剂量”，然后导致抗菌药物医治剂量不充分。
但这就很简略导致他们医治不充分，影响预后。因而，施毅教授提示“别把晚年人都当成器官功用不全的人”！
而把晚年人“重症感染等同于耐药菌感染”是咱们临床常走入的另一个误区。
但事实上，许多重症感染并非耐药菌引起的，耐药菌感染也并不必定是重症感染。比方，引起中毒性休克综合征的链球菌大多对青霉素灵敏，但病死率却高达60%以上。再比方，2011年德国产志贺毒素大肠埃希菌0104：H4感染爆发盛行，该菌株因产超广谱β内酰胺酶CTX-M15有必定耐药性，但病死率仅1.4%。
表5：耐药菌≠毒力更强
因而，关于晚年人来说，医治着重的什么？“着重精准性、着重多方考虑。”施毅教授谈到。
注重抗菌药物的阶段：一般为7天或更长，需求依据患者感染的严峻程度、致病菌品种、耐药状况及临床效果等来决议。经历性医治2~3天后应进行效果评价，依据患者临床表现、印象学和实验室查看等进行评价。
注重药物的相互效果：晚年人因为根底疾病多，一般需求一同用多种药物，更简略导致相互效果，加剧病况。应留意，加强抗菌药物的血药浓度监测（TDM）。
注重肝肾功用和免疫状况：注重药物对肝肾功用的毒性，注重养分状况，给予满足的能量和蛋白质。
注重并发症：合理氧疗，液体办理，警觉下肢静脉血栓及肺栓塞，机械通气，血糖操控，防备应激性溃疡，免疫医治。
要害点四：
最简略被忘记的防备措施
疫苗接种是防备疾病最简略有用的办法。而关于晚年CAP的防备来说，最重要的就是流感疫苗和肺炎疫苗的接种了。
肺炎链球菌归于革兰阳性双球菌的上呼吸道正常菌群，依据荚膜性质分为90种以上。成人的带菌率为5%~10%，并不是很高。但儿童为20%~40%，带菌率较高，有许多肺炎是儿童传播给成人的。特别是关于65岁以上的晚年人以及有根底疾病的顶峰人群，需求接种肺炎链球菌疫苗来防备肺炎。
而当下，9月~10月，正是接种流感疫苗的最佳时期！
