原标题：【患者安全】2020年美国患者安全目标（医院版）

2019 Hospital： Hospital National Patient Safety Goals

编译自：The Joint Commission，图片来源于网络

2019年10月9日，美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）发布了《2020年患者安全目标》（2020 NPSGs），并将于2020年1月1日在以下8种不一样的卫生保健机构实施。

• 门诊（Ambulatory Health Care）
• 行为健康机构（Behavioral Health Care）
• 重症医院（Critical Access Hospital）
• 家庭照护机构（Home Care）
• 医院 （Hospital ）
• 实验室（Laboratory Services）
• 护理中心（Nursing Care Center）
• 诊间外科（Office-based Surgery）

• NPSG.01.03.01 确保在输血时给正确的患者输入了正确的血液。

GOAL 2增强医务人员间的有效沟通

• NPSG.02.03.01 及时向医护人员提供重要的检验检查结果。

GOAL 3 确保安全用药

• NPSG.03.04.01 在给药前，对未标记的药物进行标识，如置于注射器、药杯和无菌盘中的药物。在所有准备药物和物品的区域都要进行此操作。
• NPSG.03.05.01 要格外的注意服用抗凝药物的患者。
• NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。确定患者正在服用的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。确保患者知道他们在家时要服用哪些药物。告诉患者每次去看医生时都要带上最新的药物清单。

GOAL 6安全使用设备警报

• NPSG.06.01.01 做出改进以确保医疗设备上的警报能被听到并得到及时响应。

GOAL 7 预防医院相关性感染

• NPSG.07.01.01 使用疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control）或世界卫生组织（WHO）的手卫生指南。设定改善手卫生效果的目标，并使用这些目标以改善手卫生的效果。
• NPSG.07.03.01 使用经过验证的指南以预防难以治疗的感染。
• NPSG.07.04.01 使用经过验证的指南以预防中心静脉导管所致的血路感染。
• NPSG.07.05.01 使用经过验证的指南以预防手术后感染。
• NPSG.07.06.01 使用经过验证的指南以预防由尿管所致的尿路感染。

• NPSG.15.01.01 降低患者自杀的风险。

通用目标 预防手术错误

• UP.01.01.01 确保对正确患者的正确身体部位进行正确的手术。
• UP.01.02.01 在患者身体上标记正确的手术位置。
• UP.01.03.01 在手术前暂停并核对，以确保无误。

2020年美国患者安全目标（医院完整版）

NPSG.01.01.01

---NPSG.01.01.01的合理性

---NPSG.01.01.01的执行要点

2. 当面对盛装患者血液和其他样本的容器进行标记。（另请参照NPSG.01.03.01，EP 1。）

• 使用不同的姓名录入系统，包括使用母亲的名字和姓氏以及新生儿的性别（如“Smith，Judy Girl”或用于区分重名的“Smith，Judy Girl A”和“Smith，Judy Girl B”等）。
• 在医务人员之间建立沟通工具（例如，使用视觉上的标识以提醒医护人员要注意名字相似的新生儿）。

NPSG.01.03.01

NPSG.01.03.01的执行要点

1. 在开始输血或成分输血前：

• 将血液或成分血和输血申请单进行核对。
• 将患者和血液或成分血进行核对。

（另请参照NPSG.01.01.01，EPs 1和2。）

2. 使用双人核对时，第一位核对者是具有资质的输血操作者，负责将血液或成分血输至患者。

3. 使用双人核对时，第二位核对者具有执行该核对过程的资质，具体由医院规定。

目标 2 加强医务人员间的有效沟通

NPSG.02.03.01

及时报告临床检验和诊断中的危急值。

--NPSG.02.03.01的合理性

临床检验和诊断中的危急值明显处于正常范围之外，可能提示患者有生命危险。该目标的目的是将这些危急值在规定的时间内提供至授权的责任医师，以确保患者能够获得及时的救治。

--NPSG.02.03.01的执行要点

1. 制定检验和诊断危急值管理的书面程序，并阐明以下内容：

• 临床检验和诊断中危急值的定义
• 临床检验和诊断中危急值的报告者和接收者
• 临床检验和诊断中危急值报告的可接受时限

2. 执行临床检验和诊断中危急值管理的程序。

3. 评估临床检验和诊断中危急值报告的及时性。

目标 3 提升用药的安全性

NPSG.03.04.01

标识手术和其它治疗环境中，无菌区内外所有的药物、药物容器和其它溶液。

注：药物容器包括注射器、药杯和药碗。

--NPSG.03.04.01的合理性

对所有的药物、药物容器和其他溶液进行标识，是一种减少风险的做法，符合安全用药管理的要求。该操作解决了在手术和其它治疗中用药的一个潜在风险点。在MM.05.01.09中也对药物和药物容器的标注有所阐述。

--NPSG.02.03.01的执行要点

1. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，都要对未及时给用的药物和溶液进行标识。就算仅有一种药物，也要进行该项操作。

注：及时给用的药物是指授权的员工准备或获取，直接拿药给患者，且患者立即服用，过程中没有一点时间间隔。对于标识的及时性，请参照NPSG.03.04.01，EP 5。

2. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，当药物从原包装中移至另一容器中时，要对其进行标识。

3. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，药物的标识内容包括：

• 药物或溶液的名称
• 浓度
• 药物或含药溶液的总量（若不能从容器上明显看出）
• 稀释液的名称和容量（若不能从容器上明显看出）
• 24小时内没用完时的到期日期
• 24小时内到期时具体的到期时间

注：治疗时间很短时，日期和时间可以不进行标注。

4. 口头和视觉上同时核对所有药物或溶液的标识。采用授权的双人核对，其中一人准备药物，另一人给药。

5. 药物一旦准备好，就立即进行标识，除非立即给药。

注：立即给药是指授权的员工准备或获取，直接拿药给患者，且患者立即服用，过程中没有一点时间间隔。

6. 立即丢弃任何未经标识的药物。

7. 当治疗结束时，移除无菌区内标识的容器，并丢弃其中的药物。

注：该条不适用于感染控制所需的多剂量药瓶。

8. 所有在无菌区内外的药物和溶液及其标识，都应由进入和离开的人员进行全方位检查，以实施用药管理。

NPSG.03.05.01

减少与抗凝剂使用相关的患者伤害

注：该条不适用于预防静脉栓塞或其它常规性短期预防性抗凝疗法（如和治疗或住院相关的）。

--NPSG.03.05.01的合理性

抗凝疗法可用于治疗多种疾病，其中最常见的是心房颤动、深静脉血栓、肺动脉栓塞、机械心脏瓣膜植入等。但是，抗凝药物却比其它药物更易对患者造成伤害，原因是剂量复杂、监控不足、患者依从性不够等。因此，该国家患者安全目标很有一定的概率会正面影响患者在服用这一类药物上的安全性，包括改善患者的预后效果等。

为了在抗凝治疗项目中达到更优效果，患者教育是一个关键环节。有效的抗凝患者教育包括一名训练有素且与患者密切合作的专业技术人员，同患者面对面进行交流，以确保患者知晓抗凝治疗的风险及需要做的准备。有患者参与的抗凝治疗的标准操作实践能够大大减少肝素（未进行分馏，普通肝素）、低分子肝素和华法林相关的药物不良反应。

--NPSG.03.05.01的执行要点

1. 医院以准许的程序及循证实践指南开始并继续抗凝治疗，所考虑的方面包括药物选择，剂量选择及根据患者的年龄、肾功能及肝功能等调整剂量，药物-药物和药物-食物相互作用，及其它可能存在的风险。

2. 医院以准许的程序及循证实践指南停止抗凝治疗，并对每次治疗中出现的出血事件做处理。

3. 医院以准许的程序及循证实践指南对所有口服抗凝药物的患者进行围抗凝期管理。

注：围抗凝期管理包括过渡期药物的使用、停用抗凝药物的时机、重新服用抗凝药物的时机及剂量。

4. 医院以书面形式制定制度，以规定抗凝治疗开始及调整检验检查结果。

注：对于所有接受华法林治疗的患者，都要用现行的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）监控并调整剂量。对于直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）的患者，使用循证实践指南对其进行检验检查。

5. 医院通过如下方式践行抗凝安全实践：

• 评估抗凝安全实践，采取行动以改进安全实践，并在医院规定的时限内评估所采取行动的有效性

6. 医院对进行抗凝治疗的患者及家属进行教育，内容包括：

• 依从药物剂量和服用计划
• 按时复查并进行检验检查的重要性
• 潜在的药物-药物和药物-食物反应
• 潜在的药物不良反应

7. 仅使用口服单剂量产品、载药注射器或预混输液袋，当这些产品可用时。

注：针对儿科患者，只可使用专为儿童设计的专用载药注射器。

8. 当患者静脉内连续输注肝素时，医院使用可编程输注泵，以确保剂量的一致性和准确性。

药物信息重整介绍

大量接受医疗服务的患者存在多重用药的问题，因此管理这些药物的复杂性就使得药物重整成为了一个重要的安全问题。在药物重整中，临床医生要比较该患者应当使用（及正在使用）的和新开具的药物，并解决二者之间的冲突。

美国医院评审联合委员会（The Joint Commission）已经意识到了医疗机构所面临的药物重整挑战。最佳的药物重整方案需要完全理解该患者过去的处方和现在实际上正在使用的药物。对每一位接受诊疗的患者都获取这样一份完整的药物清单可能会非常困难，且清单的准确性又依赖于患者提供这些信息的能力和意愿。收集这些信息的真诚努力可认为已达到了这一需求的目标。随着医疗卫生机构采用更复杂的系统（如开具处方和收集药物信息的中央数据库等），这一过程的有效性会有所改善。

该国家患者安全目标（National Patient Safety Goal，NPSG）着重关注药物重整相关的风险点。该NPSG中的执行要点用以帮助医疗卫生机构减少药物冲突相关的负面治疗结果。照护过程中涉及药物管理的诸多方面在标准中加以说明，而不是在本目标中，包括患者在院内或院外转运过程中的信息协调问题（PC.02.02.01）、对患者安全用药的教育（PC.02.03.01）和与其他医疗卫生机构的沟通（PC.04.02.01）等。

在非常规处方或施用药物的医疗卫生机构中，该NPSG给医疗卫生机构提供灵活性，以帮助医疗卫生机构根据所提供的服务，决定需要收集哪些药物信息。医生在制定照护、治疗和服务计划时，就有必要了解患者正在使用的药物，这一点很重要，即使患者无须服用新药时。

NPSG.03.06.01

患者用药信息的准确呈现和传递

--NPSG.03.06.01的合理性

--NPSG.03.06.01的执行要点

1. 当患者入院或在门诊就诊时，获知他/她正在使用的药物。这一信息记录在对用药管理人员有用的列表或其他格式的文件中。

注1：现在的用药清单包括常规用药和按需用药，可见药物定义的术语表。

注2：从一名患者处获知完整的用药信息通常比较困难，因此从患者处或其他途径收集这些信息的真诚努力就可认为已达到了这一执行要点的目的。

2. 在非24小时医疗卫生机构和其他患者诊疗环境中，定义所要收集药物信息的类型。

注1：非24小时医疗卫生机构包括急诊科、初级医疗卫生机构、门诊放射科、门诊手术室和只用于诊断的医疗卫生机构等。

注2：需要收集的药物信息包括药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等。

注：药物冲突包括药物疏漏、重复、禁忌症、不清晰的信息和改变等。由医疗卫生机构授权的人员完成上述比较过程（另请参照HR.01.06.01,EP1）。

4. 当患者出院或结束门诊诊疗时，提供给患者（必要时包括家属）书面用药信息（如药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等）。

注： 当所开具的药物仅在短期内使用时，医院可以仅提供这些药物的信息，而当患者出院或转院时需要与其他医疗卫生机构交流用药信息时，请参考标准PC.04.02.01。

5. 当患者出院或结束门诊诊疗时，向他/她解释用药信息管理的重要性。

注：解释的内容包括要告知患者提交一份用药清单给他/她的初级诊疗医生；当停药、改变剂量或增加新药（包括非处方药）时，及时更新用药信息；在紧急情况下，随时携带用药信息。（关于患者用药教育方面的内容，请参考标准MM.06.01.03，PC.02.03.01和PC.04.01.05。）

目标 6 减少临床警报系统相关的危害。

NPSG.06.01.01

提升临床警报系统的安全性

--NPSG.06.01.01的合理性

临床警报系统的目的是通知医务人员潜在的患者问题，但如果不能有效管理这些系统，就可能会影响患者安全。这是一个多方面的问题，在某些情况下，警报信号很难发现，而在同时，在多个诊疗区域，很多个警报信号同时发出，由此造成的噪声和显示的信息就会削弱医务人员对警报信号的敏感性，导致他们忽略掉一些警报信号，甚至直接将其关掉。另一些和临床警报系统有效管理相关的问题包括有过多能发出警报的设备，警醒设置没有在可操作的水平上，警报限值太窄等。在不同医院，甚至在同一医院的不同科室间，这样一些问题大不相同。

毋庸置疑，这是一个安全问题。通用的解决方案尚未发布，但一所医院需要理解自身状况，并开发一种系统的、协调配合的方法用于临床警报系统的管理。标准化有益于安全的警报系统管理，但也有必要针对不同临床科室、患者群体甚至单个患者，进行个性化管理。该NPSG关注和患者安全最直接相关的临床警报系统的管理。当警报系统管理的解决方案发布时，该NPSG会进行更新并反映最佳实践。

注：更多关于警报安全性的信息详见AAMI网站：http://us aureus，MRSA）、艰难梭菌（Clostridiumdifficile，CDI）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistantenterococci，VRE）、耐碳青霉素肠杆菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）和其它多重耐药性革兰氏阴性菌（multidrug-resistantgram-negative bacteria）。

--NPSG.07.03.01的合理性

患者在以一种惊人的速率不断获得医院相关性感染，尽管这一风险和感染的患者数量在各医院间不一样。因此，每所医院都必须基于其风险评估水平，制定满足其特定需求的医院感染预防和控制策略。该条目标的执行要点可帮助医疗卫生机构减少或预防由流行病学中的重要多重耐药性微生物（multidrug-resistant organisms，MDROs）所致的HAIs。

注：预防HAIs传播的基本策略包括手卫生、接触隔离、患者诊疗设备和患者环境的清洗和消毒等。手卫生详见NPSG07.01.01。对感染流行病学中明显MDROs患者的接触隔离详见IC.02.01.01，EP 3。对患者诊疗设备的清洗和消毒详见IC.02.01.01。

--NPSG.07.03.01的执行要点

1. 定期评估多重耐药性微生物出现和传播的风险（评估周期由医院制定）（另请参考IC.01.03.01，EPs 1-3。）

2. 培训医务人员和授权的独立从业者多重耐药性微生物及其预防策略。培训可在上岗时或初始授予授权时进行，也可周期性进行，周期由医院制定。

注：医院所提供的培训应区分医务人员和授权独立从业者的岗位区别，并使培训内容同其岗位相匹配。

3. 就医院相关性感染的预防策略，对感染或寄宿有多重耐药性微生物的患者进行培训，必要时对其家属也要进行培训。

4. 基于风险评估水平，实施对多重耐药性微生物的监测项目。

注： 监测范围可不限于院内。

5. 测量并监控多重耐药性微生物的预防过程和结果，包括以下内容：

• 使用循证指标表征的多重耐药性微生物感染率
• 对循证指南或最佳实践的依从性
• 对员工和授权独立从业者培训项目的评估（另请参照MM.09.01.01，EP5）

注：监测范围可不限于院内。

6. 将多重耐药性微生物监测的过程和结果数据提供至医院的关键利益相关者，包括领导、授权的独立从业者、护士和医生等。

7. 施行旨在减少多重耐药性微生物传播风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。

8. 当提示风险时，启用基于实验室检测的警报系统，并甄别出携带多重耐药性微生物的新患者。

注：警报系统可以是电话、传真、纸质、自动且安全的电子警报或上述方式的组合。

9. 当提示风险时，启用警报系统，甄别出已知多重耐药性微生物阳性结果的再次入院患者或转院患者。

注：警报系统的信息可以位于一个独立的电子数据库中，也可以集成于入院系统中。警报系统可以是手动的，也可以是电动的，或是手动和电动的结合。

注2：关于时间和临床表现的指针由医院定义，以确定哪些重新入院的患者有必要进行隔离。

NPSG.07.04.01

施行循证实践以预防中心静脉导管相关性血液感染

注：该条目标覆盖了短期和长期中心静脉导管（short- and long-term central venous catheters）和外周中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter，PICC）。

--NPSG.07.04.01的执行要点

1. 对参与中心静脉导管管理的医务人员和授权的独立从业者进行培训，内容包括中心静脉导管相关性血液感染和预防的重要性。培训可在上岗时或初次授予授权时进行，也可周期性进行，周期由医院制定。

2. 在插入中心静脉导管前，培训患者中心静脉导管相关性血液感染的预防，必要时对其家属也要进行教育。

3. 施行旨在减少中心静脉导管相关性血液感染风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。

4. 定期评估中心静脉导管相关性血液感染的风险，监测对于循证实践的依从性，并评估预防措施的有效性。该风险评估的周期由医院制定，监测范围在全院，非定点。

5. 将中心静脉导管相关性血液感染率数据和预防效果提供至医院的关键利益相关者，包括领导、授权的独立从业者、护士和医生等。

6. 使用导管检查列表和标准的中心静脉置管程序。

7. 使用标准的护理车或护理包，确保其中有中心静脉置管所需的所有必要附件。

8. 在中心静脉导管放置或维护前先洗手。

9. 在中心静脉置管过程中，使用最大程度的消毒预防措施。

10. 对于成人患者，只有在其他部位不能放置中心静脉导管时，才能在股静脉处放置。

11. 在中心静脉置管过程中，若患者没有禁忌症，使用酒精氯己定对皮肤进行消毒。

12. 在接触到注射口前，使用标准的消毒程序对导管头（catheter hubs）和注射口（injection ports）进行消毒。

13. 定期检查所有的中心静脉导管，并移除不必要的中心静脉导管。

NPSG.07.05.01

施行循证实践，以预防手术部位感染

--NPSG.07.05.01的执行要点

1. 培训手术人员和授权的独立从业者，内容包括手术部位感染及预防的重要性。教育可在上岗时进行，此后一年一次，在员工的工作职责中增加外科手术时，也要进行培训。

2. 培训患者手术部位感染的预防，必要时对其家属也要进行培训。

3. 施行旨在减少手术部位感染风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。

4. 减少手术部位感染的措施包括：

• 定期评估手术部位感染的风险，该风险评估的周期由医院制定
• 基于最佳实践或循证指南，选择手术部位感染的预防措施
• 监测对于最佳实践或循证指南的依从性
• 评估预防措施的有效性

注： 基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。

5. 基于国家医疗卫生安全网（National Healthcare Safety Network，NHSN）的手术编码，对术后30或90天的手术部位感染率进行监测，医院的监测策略要遵从循证指南。

注1：基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。

6. 将手术部位感染防控的过程和结果（如手术部位感染率等）提供至关键的利益相关者。

7. 依据科学文献中引用或专业组织制定的方法，使用抗菌剂对特定手术或疾病的感染加以预防。

脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这在某种程度上预示着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。

8. 必要时，采用科学文献中引用或专业组织制定的办法来进行脱毛处理。

脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这在某种程度上预示着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。

NPSG.07.06.01

施行循证实践，以预防留置导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）

注：CAUTI的循证指南如下：

-《急救医院内医院相关性感染预防策略汇编》，2014年：

-《APIC施行指南：导尿管相关性尿路感染预防指南》，2014年：

https://apic.org/resources/topic-specific-infection-prevention/catheter-associated-urinary-tract-infection/

-《导尿管相关性尿路感染预防指南》，2009年：

https://mission.org/standards_information/npsgs.aspx

【温馨提示】

本文不一定适合我国国情，供参考学习，不得用于商业目的。

翻译：艾慧坚 重庆医科大学附属第一医院设备处

审校：赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

来源：患者安全（版权归原作者所有，如有侵权请联系微信：yifa_2016删除，引用不用做商业用途，向原作者致谢！）

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