原标题：王玉东教授：从“坎儿井”到腹腔镜完全治愈性子宫切除术（LRH）

转瞬又是年末了。如周伯所言：旧历的年末终究最像年末。

北方的新年是忙年，南边的新年是偷闲。可是一旦得闲，就不由得回想妇科肿瘤这一年：

1、宫颈癌的腹腔镜下广泛子宫切除术（LRH）该怎么做？

2、宫颈癌化疗是否应该与手术、放疗同列？

3、卵巢癌靶向药物逐步上市，部分进入医保，其适应症还在扩展，终究其作用怎么？拭目而待！

4、复发卵巢癌该再次手术，仍是化疗？

5、ecDNA：肿瘤最强的癌基因居然不在染色体上面？！那么该怎么看待肿瘤的基因（靶向）医治？

2、3、4问题好像可以归一：取决于化疗药物的开展。奥拉帕利，尼拉帕利，PD-1拮抗剂……纷繁登台，等待。

昨夜美梦：化疗药物搞定妇科三大肿瘤（内膜癌、卵巢癌、宫颈癌），肿瘤手术歇菜了。美梦刚醒来，团队的短信提示我，节后的手术现已排好了。不过，要信任：如果不当心美梦成真了呢？第5条也提示咱们，关于肿瘤修改基因或基因敲除等要当心，首先要清晰癌基因在哪里。

回到第1个问题：新英格兰2篇paper让我国妇瘤科医师争议了一年多，骑虎难下。

腹腔镜下广泛子宫切除（LRH）的红旗究竟能打多久？

不可否认，LRH在我国现在已呈燎原之势——长辈们打下了广泛、深沉的腔镜根底（在此向长辈们问候）。许多部分微创手术占比90%以上，致使部分后来者都是先学会腔镜手术，却不会开腹及阴式手术。

LRH的实在国际研讨（RWS）终究是啥状况呢？RWS的意图不是为了得出一个成果，更重要的是寻觅其间的原因。

LRH（Laparoscopic radical hysterectony）= Laparoscopy（腔镜）+ Surgeon（手术团队）

腔镜好像是轿车。开桑塔纳，与宝马和保时捷仍是有差异的。许多单位腔镜设备的清晰度、分辨率还需求进步。

1978年，美国妇科腔镜协会主席来我院辅导手术，这或许是我国最早的妇科腔镜手术了。实在表现了我院创始人、国家名誉主席宋庆龄先生发起的“实验性、示范性…”的办院政策。

可是，其时仅仅确诊性腹腔镜。

尔后，妇科手术腔镜一日千里：

从一般腹腔镜到高清腹腔镜，

4K腹腔镜在视界上适当震慑（宽银幕作用），可是分辨率仍需求进步。

3D腹腔镜关于老司机而言，根本可以与达芬奇机器人相媲美。

值得一提的是，达芬奇单孔腹腔镜将是质的腾跃，其“肘”、“腕”关节360°旋转将其优势发挥得酣畅淋漓。

尽管好司机开啥车都能跑，可好车配好司机那便是一路欢跑。

手术者咋能疏忽呢？！！！（此处敲黑板三下）

开车与开刀类似，有天然生成禀赋就高的，与身世无关（不唯学历、课题、论文）；不过，多数是后天修炼，如郎院士所总结的case by case。

何为CASE？

Concept (理念）

Anatomy (解剖）

Skill (技术）

Emergency (应急）

术者的技术及应急才干，离不开对解剖的正确理解。（理念）

二军大解剖中心一匾高悬：没有解剖就没有医学。（恩格斯）

针灸不明经络，开口着手就错。

手术要明解剖！尤其是surgical anatomy。

部分解剖（桥下流水）仅仅为手术者奠定理论根底，在手术过程中构成的使用/手术解剖才干辅导手术，然后构成理念，然后辅导手术，然后……如此重复，批改解剖理念（向实在的解剖挨近），进步技术，进步应急应变才干。

故，有人问：应该由谁来教解剖，surgeon or anatomist？

答：surgeon。

当然，surgeon也要不断承受anatomist的教育。

再浅显一点说，surgical anatomy面临的是活体，是改动的。做子宫切除时，开腹手术（向上提子宫）与阴式手术（向下牵拉子宫），“桥下流水”是改动的。

再回到广泛子宫切除术。该术向来被称为教育规范的手术，已然规范，便是套路。

做手术是要讲套路的；做广泛子宫切除术，一定要做成套路。

空隙解剖是surgeon绕不过的手术界面（入路），不管直肠全系膜切除术（TME），仍是子宫全系膜切除术（total mesometrial resection，TMMR），都是表现这一理念。

surgeon应该经常到解剖学教师这儿回炉，反应和争鸣。

这些年，妇产科相关解剖首要聚集在盆底与盆腹腔肿瘤。

Petros全体理论将解剖与功用捆在一同，以期从理论上解说其手术方法。对盆底根本一致的观念是三水平理论：

上（I）——吊

中（II）——包

下（III）——托

有争议是好事情，比方，主韧带是韧带吗？

“吊”的锚着点（倾向骨质），与“包”、“托”的韧带（或植入网片）强度，哪个更重要？

妇科肿瘤解剖是永久的论题。

可是，咱们所说的冈林空隙，the fourth space，腋窝空隙（axillary space），都是surgeon提出来的，命名有些紊乱，没有得到解剖学教师的认可。其本质是在术中，依照特定的手术入路，才会develop出来的解剖。

In other words，面临人体时，咱们要知道其组成和结构（体系解剖、部分解剖），还想知道其结构的来历和变异（发作解剖、胚胎解剖）、结构的功用（生理解剖、运动解剖），以及surgeon最想知道怎么快捷、有效地将结构拆分（surgical anatomy）。所以，解剖学会理事长周教师说：解剖学教师是考古者，手术医师是盗墓者。

论题再回到腔广术的套路上

1、咱们着重切除韧带的长度，便是注重韧带周围空隙的别离。

肠外科腹腔镜手术的开展，提出直肠侧韧带和Denonvilliers筋膜，是为了develop直肠阴道空隙、直肠侧空隙，这有利于妇瘤科医师对子宫骶韧带和主韧带后方的游离。

2、膀胱子宫韧带的解剖是要害（重复三遍）！！！

其意图是游离输尿管，将主韧带前方完全游离。

其结构是二层四个空隙（浅层：腋窝空隙、第四空隙；深层：膀胱侧空隙、阴道旁空隙）。

其理念是将输尿管地道（tunnel）当作输尿管空隙（space）。

其要害的第一步是腋窝空隙（axillary space）。

其方法是“打坎儿井”。

其优点是削减出血、整块切除，便于推行（套路）。

膀胱子宫韧带深层：阴道旁空隙深深深几许？可以一向切到肛提肌上方。如此，手术规模适当于广泛子宫+子宫全系膜切除术。如此，小便大便都将困难。

3、置疑举宫杯压榨肿瘤进入脉管？

那么就用新式无杯举宫器；或许凝切圆韧带，略略略推膀胱后，用纱布垫上的蓝色带子捆扎子宫下段，左右前后上提，甚是便利。

4、忧虑宫颈癌瘤灶（尤其是部分晚期）掉到盆腔？

那么就做一个阴道袖套，阴式取出子宫。

5、NSRH

在develop冈林空隙后，可以正常的看到神经。可是，在穿过子宫动脉（膀胱子宫韧带区域）后，很难辨认神经。神经在眼中，在心里？别离并保存神经后，是否会影响手术的整块切除？

6、保存子宫的RH？

掌握客观指征，了解片面需求。（激烈的期望）

保存子宫动脉是有意义的。（敲黑板三下）

7、宫旁广泛切除术

好像拔萝卜，没有（地面上的）萝卜缨，难度略有添加。

8、放疗后子宫切除

放疗不能搞定一切部分晚期宫颈癌，放疗未控后再切子宫是有难度的。尽或许的防止。

9、宫颈癌的化疗？

化疗药物总是不断给人新的期望。

In a word，做一台规范的广泛子宫切除术，是良知活，要讲准则。无瘤准则是一种情绪，一套习气，一位肿瘤外科医师的质量。

最终，仍是要着重：技巧不是意图，技巧仅仅手法；一台完美的手术，决议计划或许更为重要。手术空隙，喝一口坎儿井牌矿泉水，请深思熟虑。

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